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Datum: 21.02.2018
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Wirkungsziel 4Integrierte Versorgung konzipieren, implementieren und sicherstellen

Ziel ist es, die bedarfsgerechte Integrierte Versorgung - von der Prävention, Diagnostik, Therapie inklusive Gesundheitsförderung bis hin zur Langzeitversorgung und –betreuung - für an Diabetes erkrankte Menschen sicherzustellen.

Maßgeblich ist, Risikogruppen oder Personen mit noch nicht diagnostiziertem Diabetes zu erkennen. Gesundheitsrelevante Informationen zu bestimmten Bevölkerungsgruppen werden im Rahmen standardisierter ärztlicher Untersuchungen erhoben, wie z. B. in der Stellungsuntersuchung, der schulärztlichen Untersuchung oder der Vorsorgeuntersuchung – NEU, in denen Menschen mit einem Diabetes-Risiko identifiziert werden können. Diese Daten und Informationen bleiben derzeit weitgehend ungenützt, es fehlen Anknüpfungspunkte bzw. Routinen zu vorhandenen Strukturen für Diagnostik und Therapie.

Nach wie vor fehlt eine im Gesundheitssystem verankerte Integrierte Versorgung, mit der Menschen kontinuierlich, bedarfsgerecht, interdisziplinär und multiprofessionell betreut werden. Daher übernehmen in manchen Regionen ambulante spezialisierte Versorgungseinrichtungen die Rollen und Aufgaben der Primärversorgung. Im Rahmen einer leitliniengerechten Integrierten Versorgung, in der unterschiedliche Berufsgruppen und Einrichtungen vernetzt und koordiniert zusammenspielen, müssen strukturierte Prozesse und Abläufe definiert werden. Diese müssen an Nahtstellen, in Prävention und Therapie sichergestellt werden.

Weder steht allen an Diabetes erkrankten Personen koordiniertes Versorgungsmanagement zur Verfügung, noch ist derzeit die Inanspruchnahme des bestehenden Disease-Management-Programms strukturiert betreut bzw. zufriedenstellend.


Angestrebte Wirkungen

Integrierte Versorgung von Personen mit Erkrankungsrisiko und Patientinnen und Patienten mit diagnostiziertem Diabetes mellitus ist etabliert. Die notwendige Aufmerksamkeit für Diabetes ist den Gesundheitsberufen bewusst, um Menschen mit erhöhtem Erkrankungsrisiko bestmöglich identifizieren zu können.

Primärpräventive Maßnahmen wie auch therapeutische Versorgung von Menschen mit erhöhtem Diabetes-Risiko und Menschen mit diagnostiziertem Diabetes sind auf die individuellen Bedürfnisse der Personen ausgerichtet. Auf Gruppen mit speziellen Bedürfnissen, wie z. B. Kinder und Jugendliche, ältere Menschen, Menschen mit Behinderung oder nicht Deutsch sprechende Personen wird Rücksicht genommen. So existiert beispielsweise zielgruppenspezifisches Informationsmaterial und Schulungen werden mehrsprachig angeboten.

Auf Basis qualitätsgesicherter Standards - mit einfach zu erhebenden Routinedaten, Informationen und Untersuchungen - werden Personen mit möglicher Diabetes-Erkrankung identifiziert: Dazu werden BMI, Familienanamnese, viszerale Fettverteilung, Daten aus dem Mutter-Kind-Pass (z. B. Untersuchung auf Gestationsdiabetes) und Laborparameter (falls vorhanden Lipidstatus, Blutzucker) herangezogen. Einrichtungen, die gesundheitsbezogene Informationen sammeln (siehe Handlungsempfehlung 4a), sind mit Versorgungsstrukturen vernetzt (vgl. Wirkungsziel 6).

Sektorenübergreifende Versorgungsstrukturen und –prozesse sind definiert und etabliert. Menschen mit diagnostiziertem Diabetes werden österreichweit flächendeckend, qualitätsgesichert - in der jeweils für sie adäquaten Versorgungsstufe - integriert betreut. Die Betreuung leisten diabetesbezogene Betreuungsteams. Der Zugang zur Versorgung ist niederschwellig. Barrieren zwischen einzelnen Nahtstellen sind abgebaut. Alle für die adäquate Diabetesbetreuung erforderlichen Leistungen der beteiligten Berufsgruppen sind in den Leistungskatalogen des Gesundheits- und Sozialsystems abgebildet.

Menschen mit Diabetes werden - z. B. durch Anreize - unterstützt Behandlungseinrichtungen in Anspruch zu nehmen und gesundheitsförderliche Lebensstilmaßnahmen umzusetzen. In Schulungsmaßnahmen liegt der Schwerpunkt auf der Eigenmotivation von Menschen mit Diabetes, den gesunden Lebensstil selbst zu fördern und zu stärken.

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Handlungsempfehlungen

Handlungsempfehlung 4a

Prozesse definieren, um Menschen mit erhöhtem Risiko wie auch Menschen mit Diabetes frühzeitig zu identifizieren und zur Integrierten Versorgung weiterzuleiten
» Mehr lesen

Handlungsempfehlung 4b

Schaffen einer abgestimmten Integrierten Versorgung
» Mehr lesen

Handlungsempfehlung 4c

Ausweitung und Weiterentwicklung des Disease-Management-Programms Therapie Aktiv
» Mehr lesen

Handlungsempfehlung 4d

Zielgerichteter Einsatz von Bewegungsberatung, Ernährungsberatung und ggf. diätologischer Betreuung, um gesundheitswirksame körperliche Aktivität und ausgewogene Ernährung in Prävention und Therapie zu erreichen
» Mehr lesen
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